南阳邓州李某，公司职员
山东日照市马某，农民
河北邯郸张某，业务员
登封患者欧阳某,男,教师
　　患者一般以门诊诊治为宜，为了方便解决外地患者的诊治，特设函诊服务组，若需急诊的病人务必将本人在当地的有关本病历的检查报告的复印件寄到我科，（如T3、T4、TSH，甲状腺扫描、甲状腺B超等）。且需详细填写我科寄去的门诊病历（必要时另附信说明）以便我们对症诊治。
 
　　
地址：郑州市西站路62号
邮编：450051
电话：0371-66646266
传真：0371-65319116
路线：乘68、84、71、76、
　　　212、69路车到郑州
　　　纺织大世界、棉布市
　　　场对面
 
姓名： *    性别： 男 女   年龄：
职业：    药物过敏史：
住址： *   邮编：
联系电话：   E-mail：

现

病

史

患者于 （年月）发现颈部粗大（甲状腺肿大）单侧 双侧 呈： 不对称 对称， 弥漫性肿大 多个结节 单个结节， 质： 软 硬， 表面： 平滑 粗糙 逐渐短期内增大， 不能随吞咽上下移动   呼吸困难 运动、睡眠时逐渐突然有咽困难 声音嘶哑   面部： 青紫 肿胀  颈胸部表浅静脉扩张   性情急躁 容易激动 失眠 两手颤动 怕热 多汗 食多 消瘦 体重减轻 心悸 心率 （次/分钟）
脉压 （/干帕） 月经失调

曾在 医院经药物治疗  手术治疗
疗效：

检

查

1、甲状腺功能T3   （参照值 至 ）
   T4 （参照值 至 ）
   TSH （参照值 至 ） 
   TG （参照值 至 ）
   TM （参照值 至 ）

2、甲状腺B超
3、甲状腺扫描

4、穿刺活检

当地门诊
（诊断）

单纯性甲状腺肿 甲状腺囊肿 甲状腺腺瘤 甲状腺囊肿瘤 甲状腺炎  
甲亢轻度   甲亢中度   甲亢重度
备

注

                                           
　

          
　　　注：以上*为必填写项。